Zijn we wel eerlijk?
Als psycholoog heb ik me nooit met medicatie beziggehouden; dat was voor de dokter. Ik mocht daar op de afdelingen in het psychiatrisch ziekenhuis waar ik werkte (meestal met mensen die ernstig en langdurend psychisch lijden) ook niets over zeggen. En we geloofden met z'n allen in medicatie. Dat blijkt wel uit de uitspraak bij een overleg: 'hij kan niet psychotisch zijn want hij heeft depot-medicatie' (depot-medicatie wordt ingespoten en is langwerkend). Als een cliënt, zonder depot, psychotische symptomen kreeg, gingen we er altijd van uit dat hij de medicatie niet goed had ingenomen. En gingen we strakker controleren. En wanneer het beter ging met een cliënt concludeerden we: 'kijk, de medicatie slaat aan'. Dat was de logica in onze dagelijkse praktijk: medicijnen werken altijd en als er toch symptomen zijn, ligt dat aan de medicatie-ontrouw van de cliënt.
Schaamte
Ik schaam me nu ik dit opschrijf. Ik was - toen ook al - een wetenschappelijk opgeleide psycholoog. Dan had ik toch moeten weten dat er geen behandelingen bestaan die altijd werken (helaas, wondermiddelen bestaan niet). Inmiddels heb ik in Richtlijncommissies gezeten en geleerd dat de reden dat antipsychotische medicijnen worden voorgeschreven, gebaseerd is op NNT=6. Dat zal ik uitleggen. NNT staat voor Number Needed to Treat: dat is het aantal cliënten dat je moet behandelen wil je bij één cliënt bereiken dat de psychose vermindert, boven placebo (nepmedicijnen). Antipsychotica leiden volgens de richtlijn bij 41% van de cliënten tot een vermindering van de psychose terwijl met placebo hetzelfde effect bij 24% bereikt wordt. Bij (41% – 24% =) 17% werkt het dus beter dan placebo, wat daarmee aan het werkzame effect van antipsychotica toegeschreven kan worden, zo is de redenering. Aangezien deze 17% ongeveer 6 maal in de 100 past, spreekt men van een NNT=6: je moet dus 6 cliënten antipsychotica voorschrijven wil je bij één cliënt effect hebben boven placebo.
Wetenschappelijk gezien is dit een prima getal en daarom de reden dat antipsychotica in de richtlijn staan vermeld als eerste behandelinterventie bij psychose. Maar... geven we cliënten ook deze informatie? Informed consent is immers wettelijk verplicht. Naar mijn ervaring weet geen enkele cliënt hiervan. En ik gok dat ook andere hulpverleners in de psychosezorg dit niet helder voor de geest hebben (bewijs dat ik geen gelijk heb, alsjeblieft).
Bescheiden
We weten nooit of een medicijn bij een specifiek individu aan zal slaan. Zelfs bij groepen mensen met dezelfde classificatie is vaak onduidelijk of een bepaald medicijn beter werkt dan placebo. Immers, verreweg het meeste wetenschappelijk onderzoek is gebaseerd op een vergelijking met placebo-groepen die nu ter discussie staan: voor eerlijke uitkomsten moet eigenlijk geen zetmeel in de placebopil zitten maar een actief, ander medicijn. Als dat gebeurt blijkt het effect veel minder te worden of zelfs te verdampen.
Ik wil een pleidooi houden voor het eerlijk voorlichten van cliënten. Bijvoorbeeld:
Vertel dat niet alleen antipsychotica maar ook antidepressiva heftig ter discussie staan onder topwetenschappers: ze werken misschien helemaal niet; ze veroorzaken (!) mogelijk juist psychoses, en kunnen het herstelproces ook ondermijnen;
Geef aan dat we helemaal geen harde kennis hebben van de langetermijn-effecten (langer dan 2 jaar);
En dat het voor veel cliënten heel moeilijk kan zijn om er van af te komen.
Medicijnen kunnen wel degelijk helpen en het herstelproces ondersteunen. Maar ze kunnen je gezondheid ook schaden en je herstelproces ondermijnen. We weten nu eenmaal niet hoe dat bij een individu uitpakt. Ook voor groepen cliënten met dezelfde classificatie weten we niet zoveel zeker. Pretendeer dat dan ook niet. Bescheidenheid zou niet alleen sieren; bescheidenheid is op z'n plaats! Als cliënt kun je dan op een betere manier kiezen of je een medicijn wilt proberen.
Wat vind jij: zijn we eerlijk in de ggz?
Hebben niet àlle hulpverleners de plicht om cliënten en naasten op bovenstaande te wijzen?
Tom van Wel
Tom van Wel (1962) is medisch socioloog en gz-psychoog, gepromoveerd op rehabilitatie bij mensen die langdurend psychisch lijden, werkte 32 jaar bij Altrecht ggz. Is in Londen opgeleid tot facilitator in Peer-supported Open Dialogue. Als ZZP geeft hij tegenwoordig o.a. trainingen over het herstelondersteunend benutten van psychopathologiekennis en over herstelondermijnende reflexen van hulpverleners (zie www.bureauvanwel.nl) en is verbonden aan BuurtzorgT