De waarde van Randomised Controlled Trials (RCT) bij afbouwen

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

 

Deze keer het thema:

Tapering en taperingmedicatie

Sinds het jaar 2013 is taperingmedicatie beschikbaar, waarmee patiënten verantwoord en veilig medicatie kunnen afbouwen. Taperingmedicatie maakt het mogelijk dat het lichaam dankzij geleidelijke, kleine afbouwstappen de tijd krijgt om aan een lagere dosis te wennen. Hiermee kunnen onttrekkingsklachten worden voorkomen. Er is inmiddels wetenschappelijke evidentie, waaruit blijkt dat afbouwen met taperingmedicatie goed werkt. Drie onafhankelijke retrospectieve cohort onderzoeken (Groot & van Os, 2018); (Groot & van Os, 2020); (Groot & van Os, 2021) leveren consistente onderbouwing voor de effectiviteit van taperingmedicatie. Van een grote groep patiënten, waarvan velen al jaren antidepressiva hadden gebruikt en één of meerdere mislukte pogingen om met de medicatie te stoppen hadden gedaan, lukte het 70 procent om dankzij tapering te stoppen. Een publicatie van zeer recente datum (Groot & van Os, 2023), een prospectief cohortonderzoek, biedt eveneens onderbouwing voor tapering. De werkgroep heeft er echter voor gekozen om tapering en taperingmedicatie buiten beschouwing te laten. Stichting PILL vindt dit laatste een ontoelaatbare omissie van de werkgroep, die indruist tegen het recht van patiënten om verantwoord en veilig medicatie te kunnen afbouwen.

 

Aanbevelingen PILL:

Stichting PILL raadt vaste afbouwschema’s af. Daarentegen adviseert Stichting PILL het in acht nemen van ‘hyperbolisch’ (kleine stapjes met afnemende grootte van de dosisverlagingen) afbouwen door middel van taperingmedicatie. Voorts pleiten we voor samen beslissen (shared decision making) bij het kiezen van een afbouwschema en tijdens het afbouwen een goede, liefst dagelijkse monitoring.

 

Verwijzingen:

Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people. Psychological, Social and Integrative Approaches.

Groot, P. C., & van Os, J. (2020). Outcome of antidepressant drug discontinuation with taperingstrips after 1-5 years. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Groot, P. C., & van Os, J. (2021). Successful use of tapering strips for hyperbolic reduction of antidepressant dose: a cohort study. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Groot, P. C., & van Os, J. (2023). Outcomes of hyperbolic tapering of antidepressants. Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

Afbouwen van antidepressiva hoe zit dat nou eigenlijk?

Stichting PILL heeft een uitgebreide reactie geschreven op het Multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’ (anders dan SSRI’s en SNRI’s)’ (Horikx, et al., 2023). Deze voert daarmee ook terug op het consensus document 'afbouwen van SSRI’s en SNRI’s' (Horikx, et al., 2018).

Stichting PILL neemt u mee in de verschillende thema’s die in de uitgebreide reactie staan en koppelen hier aanbevelingen aan.

Dit doen we omdat het hier een onderwerp betreft wat van maatschappelijk belang is aangezien er - alleen al in Nederland- velen voor de uitdaging staan van het afbouwen van psychofarmaca (in dit geval antidepressiva. We vinden daarom dat de discussie hierover ook open in de brede samenleving gevoerd behoort te worden waarin verschillende ervaringen, visies en ideeën bij elkaar mogen komen.

Deze keer het thema:

Monotherapie of polyfarmacie in ontwenning

Er is nog een ander probleem wat zich in de praktijk regelmatig voordoet en wat men in de handleiding ten onrechte buiten beschouwing laat. In deze handleiding gaan de auteurs ten onrechte uit van monotherapie met antidepressiva. In de praktijk hebben veel mensen te maken met polyfarmacie. Dit laatste laten Horikx et al. buiten beschouwing. Ons inziens is dit een belangrijke omissie en zwakte in hun analyse. In de klinische praktijk blijkt dat polyfarmacie het afbouwproces van individuele farmaca complexer en moeilijker maakt. Daar komt bij dat veel gebruikers van antidepressiva al eerder andere psychofarmaca hebben gebruikt en mogelijk hebben afgebouwd, waardoor er een overgevoeligheid ontstaan kan zijn voor ontrekkingsverschijnselen. Dit fenomeen staat bekend als ‘kindling’. Mark Horowitz schrijft hierover in zijn publicatie Expertise from outside the Academy: tapering off antidepressants (Horowitz M. , 2021) waarin hij Giovanni A. Fava citeert:

"Kindling: a phenomenon observed with illicit psychotropic medications may be relevant to antidepressants – whereby repeated rounds of trialling different medications, or stopping and starting medications makes withdrawal increasingly more difficult (Fava, 2020). (This may help explain why people who use a single antidepressant for a short period of time often do not experience difficulty in stopping, whereas those who have years of complex regimes often do."

Verwijzing

Horowitz, M. (2021, augustus 5). Expertise from outside the Academy: tapering off antidepressants. Geraadpleegd op 13 juni 2023 van National Elf Service : https://www.nationalelfservice.net/treatment/antidepressants/tapering-off antidepressants/

Stichting Pill roept op tot herziening van het multidisciplinair document 'Afbouwen Overige Antidepressiva'

Samenvatting reactie multidisciplinair document ‘Afbouwen Overige Antidepressiva’

Stichting Pill, een organisatie die zich inzet voor verantwoorde toepassing en gebruik van psychiatrische medicatie, roept de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP), MIND en beroepsverenigingen van huisartsen (NHG) en apothekers (KNMP) dringend op het op 11 mei door hen uitgebrachte multidisciplinair document 'Afbouwen Overige Antidepressiva' te herzien. Ze vindt het document, eigenlijk een handleiding voor artsen bij het afbouwen van antidepressiva, onvolledig en deels onjuist. Dit staat adequate en veilige zorg bij afbouw van psychiatrische medicatie in de weg.

Mensen die psychiatrische medicatie gebruiken, vragen de laatste jaren in toenemende mate publieke aandacht voor problemen die zij ondervinden bij het afbouwen psychiatrische medicatie. In een recent interview in dagblad Trouw lieten ervaringsdeskundigen hun noodkreet over gebrek aan passende hulp bij medicatieafbouw. En in april 2021 besteedde Zembla een aflevering aan problemen rondom het stoppen met pillen.

Stichting Pill vindt het een terechte ontwikkeling dat medicatieafbouw aandacht begint te krijgen van beroepsverenigingen van psychiaters, huisartsen, apothekers. Toch is Stichting Pill genoodzaakt het gebruik van de huidige handleiding af te raden en roept de beroepsverenigingen en MIND op de handleiding te herzien. Waarom?

Inclusie van ervaringskennis Een eerste kritiekpunt van Stichting Pill is dat de ervaringen van mensen die psychiatrische medicatie gebruiken en gebruikt hebben, grotendeels beschouwing blijft in de handleiding. Het gaat om doorleefde ervaringskennis: de individuele, subjectieve, persoonlijke ervaringen van mensen met medicijnen. Waarom is dit van belang? Artsen, onderzoekers, farmaceutische industrie en toezichthoudende instanties zijn vooral geïnteresseerd in het effect van medicatie. De problemen die patiënten ondervinden bij het afbouwen bleven hierdoor lange tijd onderbelicht. Het is dankzij de ervaringen van mensen die psychiatrische medicatie gebruiken en hier de laatste jaren mee naar buiten treden, dat langzaam duidelijk wordt hoe moeilijk en problematisch het afbouwen van psychiatrische medicatie is. En niet alleen problemen met afbouwen; ook onderbelichte langere termijn negatieve effecten van psychiatrische medicatie. Patiëntervaringen laten kortom licht schijnen op aspecten van medicatiegebruik, die wetenschappelijk onderzoek tot nu toe onvoldoende heeft kunnen belichten. Ervaringsdeskundigheid moet een plek krijgen in onderzoek, beleid en onderwijs. In de huidige handleiding is dit helaas niet het geval. Zonder participatie en inclusie van ervaringskennis ontbreekt is de handleiding volledig.

Wetenschappelijke tekortkomingen Een tweede kritiekpunt is dat de commissie die de handleiding heeft samengesteld relevant wetenschappelijk onderzoek buiten beschouwing laat. Zo wordt in de handleiding beweerd dat sommige antidepressiva ook abrupt gestaakt kunnen worden. Helaas is dit niet in overeenstemming met resultaten uit recentere wetenschappelijk publicaties en beschikbare ervaringskennis, waaruit blijkt dat ook het abrupt staken van deze antidepressiva gepaard gaat met een risico op ontwenningsverschijnselen.

Taperingmedicatie Een derde kritiekpunt is dat de mogelijkheid om taperingmedicatie in te zetten bij het afbouwen van psychiatrische medicatie totaal niet genoemd wordt. Taperingmedicatie oftewel taperingsstrips maken het mogelijk dat het lichaam dankzij geleidelijke, kleine afbouwstappen de tijd krijgt om aan een lagere dosis van een medicijn te wennen. Taperingmedicatie is sinds 2013 beschikbaar. Er zijn vier wetenschappelijke onderzoeken, van Nederlandse bodem nota bene, waaruit blijkt dat taperingmedicatie effectief zijn bij het voorkomen van ontwenningsklachten, waardoor patiënten verantwoord en veilig medicatie kunnen afbouwen. Toch wordt er in de handleiding met geen woord hierover gerept. Stichting Pill vindt dit laatste ontoelaatbaar, omdat patiënten hierdoor het recht van patiënten om verantwoord en veilig medicatie te kunnen afbouwen ontnomen wordt.

Aanbevelingen Stichting Pill heeft naar aanleiding van het document aanbevelingen geformuleerd gericht aan alle veldpartijen. Ze pleit voor inclusie van ervaringskennis en integratie van zowel academische kennis, klinische kennis en ervaringskennis in zowel onderzoek als beleid. Ze raadt vaste afbouwschema’s en abrupt afbouwen af en pleit voor hyperbolisch afbouwen met taperingmedicatie. In dit verband roept ze de farmaceutische industrie op om taperingmedicatie beter beschikbaar te stellen en verzoekt ze zorgverzekeraars om taperingmedicatie te vergoeden. Dit laatste is momenteel nauwelijks het geval.

Herziening noodzakelijk Stichting PILL onderkent de behoefte aan een helder en breed gedragen consensusdocument, dat houvast biedt aan zowel patiënt, arts, als apotheker bij het afbouwen van psychofarmaca. Helaas moet ze vaststellen dat de huidige handleiding oftewel multidisciplinair document 'Afbouwen Overige Antidepressiva' niet volledig is en deels onjuiste informatie bevat. Artsen kunnen op grond hiervan geen adequate en veilige zorg bieden wanneer afbouwen van antidepressiva aan de orde is. Stichting Pill roept de NVvP, NHG, KNMP, MIND daarom op om het document te herzien.

Op haar webpagina heeft Stichting Pill een publieksversie van haar commentaar gepubliceerd. Ook heeft ze een schriftelijk verzoek tot herziening ingediend bij NVvP, NHG, KNMP en MIND, met een afschrijft aan relevante veldpartijen (Zorginstituut, ZN, demissionair Minister Kuipers, Vaste Kamercommissie VWS, NZa, Akwa GGz, IVM). Het commentaar is geschreven door de bestuursleden van Stichting Pill: Ewout Kattouw (voorzitter, ervaringsdeskundige), Julie-Anne Arendsen Hein (secretaris, klinisch-psycholoog en psychotherapeut n.p.), René Verhoeven (penningmeester, directielid bij een regionale ggz-instelling), Eddy Hekman (algemeen bestuurslid, onderzoeker en psycholoog n.p.) en David Con (algemeen bestuurslid, psychiater en psychotherapeut).

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met stichting PILL via info@stichting-pill.nl